Stávají Se Veterinární „nehody“(jsme Jen Lidé)

2024 Autor: Daisy Haig | [email protected]. Naposledy změněno: 2023-12-17 03:06

Před pár týdny jsem se dopustil lékařské chyby. Chtěl jsem o tom v té době blogovat, ale netypicky něco zůstalo na mých prchavých klávesových prstech. Stále si nejsem jistý, co to bylo, co vám odepřelo aktuální přístup, který vám chci nabídnout, ale s tím mohly mít něco společného následující otázky:

Budou mě ostatní považovat za hloupého? Neopatrný? Zbaven špatnou procedurální infrastrukturou?

Mohlo by mě to zaplést, pokud by se případ někdy stal legálním?

Bude mi připadat ještě provinilejší, když necháte létat vaše komentáře?

Když klíčuji k těmto otázkám, trhám sebou. Mají správný cíl. Co tedy změnilo názor …?

V lidských nemocnicích jsou Kola morbidity a úmrtnosti (zkráceně M&M’s) populární pro způsob, jakým bezohledně mění způsob, jakým lidé nemocni nemocují a umírají. Co jsme mohli udělat lépe? Jak mohli být pacienti zbaveni utrpení nebo dokonce zachráněni?

Jak rád říká můj přítel, dojde k chybám. Rozhodující je způsob, jakým na ně reagujete. Když se tyto věci stanou, musí dodržovat tři pravidla. Zeptejte se sami sebe:

1 - Je něco, co byste mohli udělat, abyste zabránili tomu, co se stalo?

2 - Co můžete udělat, abyste zajistili, že se to už nikdy nestane?

3 - Nyní, když jste dokončili první a druhý krok, překonejte to!

Je velký v pokračování čísla tři, přesvědčen o tom, že syndrom vyhoření nespravedlivě zbavuje svět lékařů, kteří by jinak byli nejlepší v tom, co dělají - ironicky, protože se dostatečně starali o chyby, které méně citlivé duše pokrývají jako nevyhnutelné.

Moje „nehoda“? Při výpočtu dávky immiticidu, léku, který používáme k zabíjení srdcových červů u psů, se spoléháme na váhu v grafu.

Zaznamenaná hmotnost psa, o pět dní dříve, byla 24 liber. Po úplném stlačení pístu na injekční stříkačce mi došlo (v momentě typu „nooooooooo“), že množství, které jsem mu právě napíchl, zřejmě pro jeho vzhled nedávalo smysl.

Rychlý výlet na váhu potvrdil mé obavy: Vážil pouhých 17 liber. Předávkoval jsem ho asi o 40%. Šílený pomlčka k telefonu později a Merial (výrobce léku) se mě pokusil přemluvit z římsy hlášením statistik o 100% předávkování bez zjevných nežádoucích účinků.

Nějak mi to nedalo cítit se lépe … ne když silná bolest v místě vpichu je největším vedlejším účinkem … ne, když to tento pes zjevně už trpěl … ne když jeho zvýšená bolest byla pravděpodobně úměrná nadměrnému množství Předávkoval jsem ho.

Jistě, pes je teď v pořádku. Dostal další léky proti bolesti a udělal lépe, než jsem čekal. A předpokládá se, že bude stejně dobře jako jakýkoli jiný pes infikovaný dirofilárií, a to i poté, co dostal obrovskou dávku parazitacidu. Merial přísahá, že to bude v pořádku. Ale jak se to stalo a co jsem mohl udělat jinak?

1 - U léků, které nepoužívám často, počítám své dávky dvakrát (používám to asi šestkrát nebo sedmkrát ročně) a tentokrát jsem nezapomněl. Ale…

2 - Ne vždy zkontroluji svou váhu, pokud uplynulo jen pár dní. U drog, jako je tento, bude získání dvou závaží mým budoucím standardem (první byl zjevně chybný, pravděpodobně jednoduchá závada měřítka nebo chyba pohybu).

3 - A teď, když jsem udělal kroky jedna a dva, budu k sobě laskavý a přejdu přímo ke třetímu … a prostě to překonám.

Co tedy změnilo můj názor, když došlo na blogování o tom? Myslím, že je to tím, že sluneční světlo není jen skvělý dezinfekční prostředek … může také upozornit na velmi lidské způsoby, jak se dopouštíme chyb. Stejně jako u M&M Rounds by to mohlo dokonce osvětlit opravy, které ostatní přijmou, aby jim zabránily v opakování…